急性显性下消化道出血（LGIB）占了所有消化道（GI）出血病因的～20%，通常会带来侵入性诊断检查的住院评估，耗费大量的医疗资源。虽然大多数急性LGIB患者会自发性停止出血并有良好的预后，在老年患者和有并发症的患者中，发病率和死亡率会有所增加。近期，美国胃肠病学院（ACG）发布的一份关于急性显性下消化道出血患者管理的指南发表在《American Journal of Gastroenterology》杂志上，医脉通整理如下：

急性LGIB个体典型表现为便血（栗色或红色血液通过直肠排出）突然发作。然而，在少数情况下，来自盲肠/右结肠出血的患者可表现为黑便（黑色，柏油样便）。此外，便血可能在轻微上消化道出血（UGIB）患者中发现。约15%的假定LGIB患者最终发现他们出血的上消化道来源。组织学上，LGIB定义为源自十二指肠悬韧带远端的出血。然而，来自小肠（中段GI出血）的出血是与结肠出血在表现，管理和预后方面有所不同的。在这篇指南中，将LGIB定义为源自结肠或直肠的便血发作。

在这份指南中，笔者们讨论了LGIB患者管理的主要目标。首先，是讨论急性LGIB患者初步评估和管理，包括血流动力学复苏，风险分层，和抗凝和抗血小板药物（抗血栓药）管理。其次，对结肠镜检查作为一种诊断和治疗工具进行讨论，包括肠道准备，时间，和内镜下止血。而后，笔者们勾勒了LGIB的非结肠镜检查诊断和治疗策略。最后，对复发性LGIB预防和复发性出血事件的重复结肠镜检查进行探讨。图1是该篇指南的关键推荐汇总。

该指南为急性显性下消化道出血患者管理提供了指南推荐。血液动力学状态应该作为血管内容量复苏初步评估作为必要。开展的风险评估应该以临床参数为基础以有助于区分不良结果的高风险和低风险。与血流动力学不稳定相关的便血可能提示上消化道（GI）出血来源，因此需要上消化道内镜检查。在大多数患者中，结肠镜检查应该是最初的诊断方法，要在患者充分结肠准备后24小时内开展。内镜下止血治疗应该提供给高危内镜出血特征患者，包括活动性出血，非出血性可观察血管，或者血凝块附着。应用的内镜下止血方式最通常是由出血病因和各种止血方式的内镜医师经验指导以获得出血部位。如果提示需要内镜下止血，对有反复出血证据的患者应该考虑重复结肠镜检查。影像学干预（标记红细胞核素扫描，CT血管造影，血管造影）应该在持续出现的高风险患者考虑，这些患者对不能充分地复苏，对肠道准备和结肠镜检查不能耐受。预防复发性出血的策略应该予以考虑。在有急性下消化道出血病史（尤其是继发于憩室炎和血管扩张）患者中应该避免非甾体抗炎药应用。已确定有心血管疾病，需要阿司匹林患者一般在出现停止后和至少7天尽快恢复阿司匹林。精确时间取决于出血严重程度，止血充分性，和血栓栓塞事件风险。反复下消化道出血预防手术应该是个体化的，出血来源应该在切除术前经过仔细定位。

图1根据出血严重程度分层的急性LGIB患者管理流程图

最新ACG急性下消化道出血患者管理指南为临床医生概述了27个关键推荐并根据证据强度将这些建议进行等级划分，”华盛顿大学医学院Lisa L. Strate博士说。

新指南一个关键的变化是推荐较低的红细胞输血阈值，Strate说。现在推荐血红蛋白阈值7g/dL，如果有严重出血，严重共存疾病如脑血管和心血管疾病，或延迟干预措施，应该考虑9g/dL。

“指南还推荐结肠镜检查作为几乎所有有疑似下消化道出血患者的初始程序。”Strate说。文档强调仔细检查结肠粘膜的重要性，以免错过间歇性出血病灶，并强烈建议充分的肠道准备。

一项条件推荐是，结肠镜检查应该“对有高风险特征和持续出血迹象的患者在入院24h内执行，”Strate说。“高危出血的内镜气孔包括附着血栓和可见的血管应在结肠镜检查的时候。”她补充道。根据文献，尽管最优技术特征尚不完整，结肠镜检查内镜止血对结肠出血似乎是安全的，有效的，方式的选择应基于出血来源，出血部位和医师的经验。

指南也让提出多对于复发性下消化道出血预防的较强推荐。

“过去，阿司匹林疗法在下消化道出血患者中被排除，”Strate说。“然而，新的推荐表明，阿司匹林不应该停止用于下消化道出血患者和确诊高危心血管疾病的患者。”数据表明，出血风险相似，接受阿司匹林的病人的死亡率较低。“使用新的靶向型抗凝血剂或双重抗血小板药物的患者应该由一个多学科小组管理，以平衡进一步出血风险与血栓栓塞事件的风险，”Strate说。

尽管现有证据的质量等级很低，Strate和她的共同作者Ian M. Gralnek博士说，他们“强烈支持其中一些建议，因为潜在的好处大于损害的风险。”急性下消化道出血患者管理的改进系统，根据出血严重程度分层都包含在文献中。